Columnist

ความเหลื่อมล้ำด้านสาธารณสุข (5) : งบประมาณสปสช.กับปัญหากำลังคนภาครัฐ

29 สิงหาคม 2019 เวลา 05:42 น.

สังคมเข้มแข็ง ปฏิรูปประเทศไทย
นายแพทย์พลเดช ปิ่นประทีป

มีประเด็นสำคัญที่จะหยิบขึ้นมาวิเคราะห์เพื่อการคิดแบบเชื่อมโยง โดยเอาการแก้ปัญหาความเหลื่อมล้ำด้านสาธารณสุขเป็นเป้าหมาย ดังนี้

 

1)ระบบจัดการงบประมาณของ สปสช. ยังไม่ตอบโจทย์ลดความเหลื่อมล้ำ

 

เมื่อครั้งที่มีการจัดตั้งกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าขึ้นมาในปี 2545 นอกจากมุ่งปฏิรูปเปลี่ยนแปลงให้มี สปสช.ขึ้นมาทำหน้าที่เป็นหน่วยงานบริหารงบประมาณสุขภาพแทนกระทรวงสาธารณสุข ตามหลักการ “purchaser-provider split” แล้ว ยังมีวัตถุประสงค์ที่จะสร้างระบบการจ่ายงบประมาณรายหัวประชากรให้ลงไปยังหน่วยบริการย่อยโดยตรง

 

เพราะหวังว่าระบบจะสร้างความเป็นธรรมต่อการดูแลประชาชนในพื้นที่ตามขนาดของประชากร ช่วยสร้างความเข้มแข็งของหน่วยบริการที่ฐานล่าง และจะบังคับทิศทางให้บุคลากรทางการแพทย์ของกระทรวงสาธารณสุขเกิดการกระจายตัวออกไปตามพื้นที่เป้าหมาย

 

แต่ในสถานการณ์จริงกลับพบว่ายังมีเหตุปัจจัยอื่นๆอีกมากมายที่เป็นตัวแปรต่อการตัดสินใจตั้งถิ่นฐานของแพทย์พยาบาล แม้นปัจจุบันจะมีการผลิตบุคลากรเข้าสู่ระบบเป็นจำนวนมากเพื่อชดเชยให้ท่วมท้น แต่ก็ยังไม่สามารถแก้ปัญหาสมองไหลและการกระจุกตัวของบุคลากรได้

 

บัดนี้ ผ่านมาแล้ว 15 ปี นอกจากไม่เกิดผลสัมฤทธิ์จริงแล้ว ยังต้องพบกับสถานการณ์ใหม่ กล่าวคือการจ่ายงบประมาณไปที่หน่วยย่อยกลับกลายเป็นอุปสรรคต่อการเกลี่ยทรัพยากรระหว่างกัน จนเกิดความเหลื่อมล้ำระหว่างพื้นที่และหน่วยบริการ โดยเฉพาะพื้นที่ที่มีประชากรน้อยแต่บุคลากรมากและเทคโนโลยีสูงต่างพากันตกอยู่ในภาวะลำบาก กระทรวงสาธารณสุขเองก็ไม่สามารถใช้มาตรการอำนาจแบบแข็งเข้าไป

 

แก้ไขปัญหาได้ ต้องขออนุมัติงบกลางฉุกเฉินจากนายกรัฐมนตรี คราวละ 3,000-5,000 ล้านบาทเพื่อแก้ปัญหาเฉพาะหน้า

 

สำหรับแนวทางที่น่าจะเหมาะสมและลดเหลื่อมล้ำได้มากกว่า ซึ่งเป็นไปตามข้อเสนอของคณะกรรมการปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุขตามที่ปรากฎในแผนปฏิรูป คือเปลี่ยนไปจ่ายเงินซื้อบริการไปที่“กลไกพวงบริการในระดับเขต”แทน เพราะแต่ละเขตพื้นที่มีประชากรในความดูแลใกล้เคียงกัน คือประมาณ 4-5 ล้านคน รวมทั้งมีหน่วยบริการที่พร้อมมูลทั้งระดับรพ.ชุมชน รพ.ทั่วไปและรพ.ศูนย์ ซึ่งวิธีนี้จะช่วยให้สามารถเกลี่ยทรัพยากร กำลังคนและเทคโนโลยีกันได้ด้วย

 

2)ระบบทรัพยากรบุคคลของกระทรวงสาธารณสุข ยังไม่สามารถแก้ปัญหาสมองไหลและการกระจุกตัวได้

 

หลักคิดและทิศทางของงานพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพของประเทศที่มีกระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้รับผิดชอบ ในขณะนี้น่าจะถึงเวลาปฏิรูปใหญ่ ทั้งในมิติการผลิต การจ้างแรงงาน การรักษาอัตรากำลังและการพัฒนาศักยภาพต่อเนื่อง

 

การที่หน่วยงานนโยบายสาธารณสุขของประเทศ(Health Authority)ได้เลือกทิศทางและยุทธศาสตร์การพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพโดยมุ่งเน้นการเป็นระบบ “ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางเป็นใหญ่” แม้ดูเผินๆจะเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับระบบการแพทย์สมัยใหม่และโลกยุคปัจจุบัน แต่เนื่องจากเรายังเป็นประเทศกำลังพัฒนา จำนวนบุคลากรยังมีจำกัดเมื่อเทียบกับขนาดประชากร และระดับความเจริญเติบโตทางเศรษฐกิจยังต่ำกว่าเส้น จึงยังต้องการระบบแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปเป็นฐานรองรับที่ใหญ่เพียงพอเพื่อให้เกิดการกระจายตัวได้อย่างสมดุล

 

นโยบายที่โน้มเอียงให้แพทย์ทุกคนมุ่งเป็นผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง เรียวเล็กลงไปเรื่อยจนสุดโต่งอย่างที่เป็นอยู่ ก็ยากที่จะแก้ปัญหาสมองไหลและการกระจุกตัวของบุคลากรทางการแพทย์ได้ ประเทศลงทุนผลิตเท่าไรก็ไม่เพียงพอ อีกทั้งจะยิ่งซ้ำเติมต่อเจตคติสังคมมีค่านิยมพึ่งพาผู้เชี่ยวชาญมากขึ้น ค่าใช้จ่ายแพงขึ้น รวมทั้งพฤติกรรมการเสาะแสวงดิ้นรนเพื่อไปรักษาในโรงพยาบาลใหญ่ที่ไกลบ้านออกไป

 

เรื่อง“สร้างนำซ่อม”และเรื่อง“สถานพยาบาลใกล้บ้านใกล้ใจ” จะเป็นได้แค่เพียงวาทกรรม

 

แม้ในเวลานี้ รัฐธรรมนูญ 2560 มีเจตนารมณ์ที่ชัดเจนในเรื่องระบบการแพทย์ปฐมภูมิและทีมหมอครอบครัว ซึ่งกระทรวงสาธารณสุขได้ออก พรบ.ระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ.2562 มารองรับเป็นที่เรียบร้อย

 

แล้ว แต่ถ้าหากได้ศึกษาในรายละเอียดให้ดีก็จะพบว่า มาตรการทั้งหมดยังคงวนเวียนอยู่ในกรอบความคิดของระบบ “ผู้เชี่ยวชาญเป็นใหญ่”ไว้อย่างเหนี่ยวแน่น จึงเป็นเรื่องที่น่าเสียดายและน่าเป็นห่วง

3)โรงพยาบาลเอกชนมีศักยภาพการบริหาร แต่ยังขาดนโยบายที่จะนำมาใช้งานพัฒนาประเทศ

 

ปัจจุบัน ระบบโรงพยาบาลเอกชนไทยได้เติบโตและมีบทบาทอย่างมากต่อการให้บริการประชาชน ทั้งในส่วนที่ช่วยเติมเต็มบริการภาครัฐและในด้านพัฒนาเศรษฐกิจการท่องเที่ยวเชิงสุขภาพ สร้างรายได้ปีละจำนวนมหาศาล

 

ขณะนี้ มีโรงพยาบาลเอกชนน้อยใหญ่ รวม 321 แห่ง มีการจ้างงาน 200,000 ตำแหน่ง มีบริการเตียงรักษาฯ 32,828 เตียง (ร้อยละ 25 ของเตียงทั้งหมด) มีผู้ใช้บริการ 55 ล้านครั้ง/ปี ในจำนวนนี้เป็นชาวต่างชาติ 150,000 ครั้ง/ปี มีบทบาทช่วยเพิ่มคุณภาพบริการแก่ประชาชนตามระบบตลาด โดยเฉพาะในพื้นที่เขตเมือง นอกจากนั้นยังช่วยช่วยดึงดูดนักท่องเที่ยวสุขภาพชาวต่างชาติ

 

แต่ในอีกภาพหนึ่ง โรงพยาบาลเอกชนยังคงมีศักยภาพในการดึงดูดบุคลากรทางการแพทย์ออกไปจากระบบราชการจนเป็นสาเหตุทำให้สมองไหลออกจากภาครัฐมากที่สุดและยังมีปัญหาการควบคุมมาตรฐานค่ารักษาพยาบาลที่ยังแก้ไขไม่ได้

 

ประเด็นจึงอยู่ที่ว่า ประเทศควรจะมีนโยบายแบบใดที่จะนำศักยภาพของโรงพยาบาลเอกชนโดยเฉพาะด้านการบริหารจัดการ การร่วมเป็นหุ้นส่วนการพัฒนาประเทศในลักษณะ Public-Private Partnership (PPP) รวมทั้งการร่วมแก้ไขปัญหาและพัฒนาระบบบริการสุขภาพมีประสิทธิภาพ การร่วมลงทุนผลิตและกระจายบุคลากรในการให้บริการประชาชนและขับเคลื่อนเศรษฐกิจประเทศและภูมิภาค-ท้องถิ่น สู่ยุคประเทศไทย 4.0

 

แทนการมองแต่ด้านลบ ทำให้รพ.เอกชนต้องตกเป็นจำเลยหรือแพะรับบาปแต่ถ่ายเดียว